〈長崎県 妊活サポート事業〉チラシ申し込みフォーム

チラシのお届けまで2週間ほどお時間を頂きます。余裕を持ってお申し込みください。

種類1.　妊活ＬＩＮＥサポート事業のご案内
2.　若年層向け（対象：10〜20代男女、こころと身体のお悩み、避妊のお悩み、将来の妊娠とキャリア等）
3.　更年期のお悩み向け（対象：男女、更年期を含むヘルスケアサポート）
4.　妊活に関するお悩み相談　（いつか、またはこれから妊娠を考える方）
5.　二人目以降の妊活サポート　（ママのこころと身体のお悩み等）
手順1. こちらのフォームよりお申し込みください
2. ファミワンより受付メールをお送りします
3. 2週間ほどで納品いたします
Q1：市町村または保健所名をお書きください
Q2：所属部署をお書きください
Q3：ご担当者さまご氏名をお書きください
Q4：ご氏名のふりがなをお書きください
Q5：メールアドレス
Q6：配送先のお電話番号
Q7：配送先の郵便番号
Q8：配送先のご住所
Q9：チラシの種類をお選びください
Q10：9.で選択されたチラシの希望枚数をご記入ください。
Q11：複数のチラシをご希望の場合は、2種類目のチラシをお選びください。
Q12：11.で選択されたチラシの希望枚数をご記入ください。
Q13：複数のチラシをご希望の場合は、3種類目のチラシをお選びください。
Q14：13.で選択されたチラシの希望枚数をご記入ください。
Q15：複数のチラシをご希望の場合は、4種類目のチラシをお選びください。
Q16：15.で選択されたチラシの希望枚数をご記入ください。
Q17：複数のチラシをご希望の場合は、5種類目のチラシをお選びください。
Q18：17.で選択されたチラシの希望枚数をご記入ください。
Q19：ファミワンのサービスについてご質問がありましたら記入してください。
資料請求及びお問い合わせにおける個人情報の取り扱いについて
株式会社ファミワン
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