今回は、桜十字渋谷バースクリニックの培養室長である、楠本さんにラボツアーやQ&Aなど様々なことについてお伺いした妊活ライブの模様の第2回目としてお届けします。

ラボツアーの記事はこちら

スピーカーのご紹介

楠本佳香

桜十字渋谷バースクリニック　培養室長　　

日本卵子学会認定生殖補助医療胚培養士　　

国際医療福祉大学大学院胚培養分野修士課程終了（生殖補助医療学修士）

症例数世界一の自然周期クリニックで学び、新規クリニック立ち上げなどを経験後、2019年4月より現職。卵ひとつひとつを丁寧に取り扱う自然周期の培養技術を、刺激周期治療に生かし、妊娠までの治療期間の短縮を目指しています。身近な人の治療経験から、全ての卵を自分の大切な人の卵だと思って取り扱っています。

戸田さやか

公認心理師／臨床心理士

公認心理師・臨床心理士・生殖心理カウンセラー。性や生殖補助医療の専門知識を用いながら、カップル・家族の心理支援を行っている。ファミワンではユーザー対応やサービス設計を担当。

教えて楠本さん！卵、精子のことQ&A

今回事前にご参加の皆さんから本当に沢山のご質問を頂き、可能な限りご紹介・ご回答して頂きます。

培養士の技術の違いとはどんなものなのですか？どういう人が優秀な培養士なのですか？

楠本さん：培養士の技術の違いとは、胚にストレスを与えないために素早く的確な操作ができるかや、状態の異なる卵子や精子に対して適切な対応を行えるか、などですね。培養士は特定の養成施設やカリキュラムが定められた国家資格などではないため、就業前に決められた教育や訓練を受けていません。なので培養士の技術は施設や人による差が大きいです。

培養室内での卵子や精子、胚の取り扱いが適切でないと、受精率や胚盤胞発生率、妊娠率低下の原因になり得ます。

培養士の仕事をレストランのシェフに例えると、腕のいい培養士は上手な培養方法のレシピを知っていて、そのレシピ通り作れる技術（腕）があり、そのための良い培養環境を整える事ができます。これらができるのが優秀な培養士だと思います。

戸田：培養士さんが培養士になるまでにどんな勉強をしているかというと、培養士になるために勉強をしているというよりは、他の分野、例えば畜産とか、そういったところから入ってくる方が多いと聞いたのですが、皆さんどのような背景を持った方が多いのでしょうか。

楠本さん：生殖補助医療の勉強が出来る大学や大学院がありますが、まだ新しいこともあり、現在働いている人達は主に動物胚の勉強をしてきた畜産分野の方や、臨床検査技師の勉強をしてきた方が多いです。

培養手技など施設毎に異なりますので、就職した施設で体外受精の方法をOJT（オンザジョブトレーニング）で学んでいくのが、基本的な学び方になります。

戸田：なるほど。施設毎の中でも結構培養士さんの特徴というのは出てくるのですね。

通っている病院に培養士さんが4人しかいないんですけど、それでも問題はないんですか？セカンドオピニオンでうかがったクリニックには10人以上いるようでした。

戸田：お掃除やメンテナンスのことを考えると、4人の培養士さんというのは大変そうじゃない？と思ってしまいますが、どうなんでしょうか。

楠本さん：業務量次第とは思います。しかし臨床業務以外にも、培養室の維持管理や後輩指導などその他の仕事も多いので、人数が少ないとその分忙しくなり、できる仕事も限られてくるかもしれません。患者さんからすると、なんとなく培養士が多い方が安心に思えますよね。ただ、10人中5人が新人培養士、というような場合もありますから、人数だけで一概に言えないところがあります。

実際にその人数で施設が機能しているかは、体外受精の妊娠率や培養成績などを見れば分かります。その施設の治療成績が問題ない水準にあるかどうかを参考にされるのが良いのではないかと思います。

「培養士は離職率が高いと聞きますが、実際の所どうですか？」「通っている病院が、いつも培養士さんを募集しています。人材不足なのではあと不安です」

楠本さん：凄いですね！こういうことも患者さんは知っているんですね。

まず離職に関してですが、培養士はミスが許されない仕事ということで、厳しく教育する施設が多いです。ですので仕事を覚える前に辞めてしまう人もいます。他のパターンとしては、一通り技術を身につけた経験者が、施設から施設へと転職する場合です。技術職ですし、通常のサラリーマンと比べると転職が多い業界ですね。

また、経験者はどこも人材不足なので、募集広告を常に出しているところも多いです。

戸田：医療機関としては優秀な培養士さんには来て欲しいから常に募集もかけるし、技術をどこかで高めたら他のところでもまた新しいやり方や知識経験を積みたいということで、違うクリニックへ移られるということもあるんですね。

楠本さん：そうですね。

未経験の培養士さんが一人前になるにはどれくらいの期間かかるのですか。

楠本：教育方針などの違いもありますので一概に言えないですが、しっかりとした教育を５,６年受けていれば、一人前に育つのではないかと思います。

戸田：５,６年で一人前･･･という。なかなか厳しい世界なんですね。

顕微授精に使う精子や卵子を選ぶ時、1人で選ぶのですか？それとも何人かで話し合って決めるのですか？」「精子の状態が著しく悪いときの顕微授精では、正常ではなさそうな精子を使う事もありますか？」

楠本さん：基本的には顕微授精をする培養士が一人で精子を選んでいます。トレーニング中の培養士の場合は、先輩培養士と相談しながら、この精子どうですか、これはどうですか、といったやり取りをしながら顕微授精をしたりしますね。

精子の状態が著しく悪い場合の顕微授精には、その中で一番良さそうな精子を選びます。精子の状態が悪い場合は受精率や受精後の胚盤胞発生率が下がる、妊娠した後の流産率が上がるなどの報告があります。ただ、DNAに損傷があるような精子でもある程度は卵子がカバー出来るとも言われており、問題なく元気な赤ちゃんを出産される方もいます。

戸田：正常な形態とされているほうが異常が少ないとは言われていますけれど、絶対的な評価ではないのでということですね。

培養士さんの職業病の話もありましたけれども、ずっと顕微鏡で見ているから、年齢が高くなって老眼が始まってきたりすると細かい作業が厳しい、といった話を聞いたことがあります。ベテランの培養士さんは培養士さんで、若手の方をトレーニングするというところで重宝されるのかな、と今のお話を聞いていて思いました。実際はどうなんでしょうか。

楠本さん：そうですね、全て手作業の細かい仕事になりますし、これまでの経験を後輩に伝えるためにも、年齢が上がっていくと指導に回っていく方が多いですね。

『培養液の差で受精卵の発育に差異はありますか？』

戸田：培養液は使っている物がクリニックによっても違うんですよね？こちらはいかがですか。

楠本さん：培養成績は培養液によって異なります。色々な培養液が製造されていて、ヒト卵管内液の成分を模倣していたり、成長因子を入れているものなどもあります。培養液によって培養成績は異なりますが、同じ製品であっても製造日が違うだけで胚の成長具合が異なる場合もあります。

戸田：それは培養液によって相性のようなものがある、と理解して良いでしょうか。

楠本さん：どの培養液が一番良いのかはわかっていませんし、培養液が胚に与える影響に関しても詳しく分かっていないことが多いです。なので、当院では全ての患者さんに2種類の培養液を使う体制をとって、幅広く対応出来るようにしています。

初期胚で凍結させる受精卵と、胚盤胞で凍結させる受精卵はどのように判断されているのでしょうか。5日目で凍結する胚と6日目で凍結する胚の違いはありますか。

楠本さん：初期胚の凍結は採卵から2日後、もしくは3日後に行われます。受精した胚はこの段階までは分割が進むものがほとんどで、これ以降に成長が止まるものが多く出てきます。なので、初期胚での凍結はその後の胚盤胞までの発生が良好な、グレードの良いものを凍結したほうがいいでしょう。

5日目で凍結する胚と6日目で凍結する胚は、成長スピードが違います。5日目で凍結する胚のほうが6日目と比べて成長スピードが早く、成長スピードが早い胚の方が、移植あたりの妊娠率が高い傾向があります。ただ、5日目でどの大きさまで育ったら凍結するかという基準は、施設ごとに異なりますので、同じ施設内でのみ比較可能な指標になります。

グレードは、見た目で判断すると聞きました。どれくらい信頼できるものなのですか？グレードの良い卵が確実に良いとは言えないと聞きました。グレードはどれくらい意味があるのですか？妊娠率や染色体異常の確率とも関係ありますか？

楠本さん：移植あたりの妊娠率を高めるために、形態から良好胚を選ぶ研究は古くから行われています。そして胚の形態評価と妊娠率には関係があり、グレードの良い綺麗な胚は、妊娠する可能性が高いことがわかっています。

グレードが良い胚は、低い胚に比べて染色体異常の割合が少ないと言われているので、それが妊娠率の差に繋がっているのではないかと考えられます。ただ、グレードが良くても染色体異常の胚は存在しますので、形態評価だけで染色体異常胚を確実に見分けられるものではありません。染色体を検査するには、専用の検査を行う必要があります。

戸田：AかBか判断が微妙だなぁという時は、何人かの培養士さんでディスカッションして決められるということなんですかね。

楠本さん：形態評価は見た目で判断しますので、培養士による差がでやすい評価方法です。

当院では、培養士皆で胚を見て評価していて、培養士によるグレードの差（評価の差）がないようにしています。さらに、培養室内では患者さんにお伝えしているよりも詳細な評価をつけていますので、この情報も移植する胚を選ぶ際に役立てています。

戸田：患者さんが分からない、培養士さんの中の細かい判断基準があるんですね。

楠本さん：はい。

戸田：形態評価は、これからAIとかで判定できるようになったりするんでしょうか。

楠本さん：オンラインツアーでも紹介しましたが、当院で導入しているタイムラプス型培養器では、AIの評価基準を元にして、胚の分割するタイミングや成長スピードから妊娠率が高い胚を選んでくれる機能があります。画像診断はAIの得意分野ですし、今後さらに研究が進められて普及していくと思います。

戸田：そうすると培養士の作業の一部が短縮できたりするのでしょうか。

楠本さん：そうですね。作業の短縮もですが、胚を評価する時の個人差や施設間の差をなくせる可能性があります。

グレードを上げる（質が良くなる）ために、患者側や病院側で何かできることはありますか？

楠本さん：やせすぎ、太りすぎ、非肥満女性の過度な運動、タバコ、お酒の飲みすぎは良くないと言われています。

一方、良質な睡眠をとり、ストレスを減らすことは、ホルモンのバランスを整えて卵子の質に良い影響を与えるという報告があります。また、水分をしっかりとること、ウォーキングやヨガなどの軽い運動をすることは、卵巣に十分な血流を確保するのに重要であると言われています。

卵子に良い影響を与えると報告のあるサプリメントは、コエンザイムQ10、メラトニン、魚油（EPA/DHA）、亜鉛、葉酸などです。ただ、サプリメントの摂取については担当医に相談してください。

卵子の質の一般的な尺度は、染色体が正常な卵子の割合ですが、これは女性の年齢が上がるにつれて減ることが広く知られています。ただ、卵巣予備能が良好な方は成熟卵子の採れる割合が増すなど、違う側面から良い影響を与えられる可能性があります。生活習慣を見直すことは一番簡単に出来ることですので、ぜひ良い習慣を取り入れていただきたいと思います。

戸田：生活習慣の中で身体を温めるとか、運動をして血流をよくするとか、そういうことができそうなんですね。

せっかくいいグレード、良い卵を移植しても、その時期が適切ではなかったら、着床しないとききました。着床の窓というそうですが、それはやはり調べた方が良いのでしょうか。

楠本さん：「着床の窓」の検査では、子宮内膜を検査して、着床能に関連する遺伝子発現のタイミングをみることができます。その検査会社の報告によると、着床の窓がズレている方は大体３５％位いるとされています。ただ実際には、問題があるほどズレている割合はもう少し低いと考える医師が多いですね。当院では良好胚を2回移植して着床しなかった場合に、着床の窓の検査をお奨めするようにしています。

戸田：ERA検査のことですね。

楠本さん：はい。検査のために1周期必要になります。移植のタイミングと同じ時期に、子宮内膜を採取して行います。

複数凍結胚ができて幸いにも妊娠できた場合、余った凍結胚はどうなりますか？

楠本さん：2人目、3人目のお子様を希望されている場合、胚の凍結保存を延長することが可能です。凍結保存を延長しない場合は、廃棄することになります。稀に、2人目を考えていないからと出産前に廃棄の同意書を出される方もいますが、出産してから同意書を出して頂いた方が安心ですね。

戸田：妊娠経過の中でどんなことが起きるか分からない、ということもあるのでしょうか。

楠本さん：そうですね。

戸田：心理士の立場でカウンセリングをしていると「余った凍結胚をどうするか問題」というのは結構あって、妊娠して赤ちゃん産まれましたよ、という後も、凍結胚を廃棄するかどうか悩まれる方が凄く多いんですね。

もしかしたら、移植して凍結して生まれてきてくれたら、兄弟になるかもしれないとか、選ぶ子が違ったらこの子を廃棄していたかもしれないとか、と思うと、凍結胚をどうしよう、と凄く悩まれる方がいらっしゃいます。

もちろん保存にお金はかかるんですけど、ご家族、ご自身のお気持ちが決まるまで、すぐに

余剰胚をどうするか決めなくても良いのかな、なんて思うことがよくあります。

採卵した卵子に未成熟卵があった場合、成長を待ってから受精させても妊娠率は良くないのでしょうか。

楠本さん：未成熟卵の場合、最初から成熟卵で採れているものと比べると、卵子1個あたりの出産に至る可能性は下がる傾向があります。ただ、成熟卵の採れる割合が少ない方や、元々卵子自体が採れにくい方にとっては、獲得胚の個数を増やす可能性のある貴重な卵子となり得ますので、成長を待ってから受精させるメリットは十分あると思います。

私の通院先の病院は、タイムラプスがオプションです。胚培養士の方の考えとして、付けた方がよいでしょうか。そのほか、「こういう処置はした方が良い」とかありますか？

楠本さん：タイムラプス型培養器には、培養している胚の写真を定期的に自動で撮る機能があります。これにより胚を培養器の外に出すストレスを減らし、詳細な形態評価も可能になりますので、オプションとしてつけるメリットがあると考えています。

ただ、施設によってはタイムラプス型培養器での培養期間が短いところがあり、その場合メリットも限定的です。胚を凍結するまでの培養期間、ずっと入れる方がメリットは大きくなります。

最近では、PIEZOを使った顕微授精や、顕微授精時に紡錘体を見る装置や、精子を高倍率で観察するIMSIなどをオプションとしている施設があります。PIEZOはその施設でPIEZOの方が通常の顕微授精より受精率が高い場合に、または顕微授精で変性しやすい弱い卵子が採れやすい方にお奨めできます。紡錘体を見る装置とIMSIは、顕微授精の際にはあった方がいいと思います。

当院もそうですが、施設の考えによってはこれらの設備を通常料金内で利用できます。そういった施設だと、悩む必要がなくなりますね。

44歳です。体外受精9回目の採卵し、陰性でした。不妊治療はやはりそろそろ厳しいですか？

体験談をもとに、成功例・失敗例など聞きたいです。

戸田：培養士さんのお立場で答えるのが難しいご質問でもあるのかなと思ったのですが、いかがでしょうか。

楠本さん：そうですね。当院で妊娠した最年長の方は44歳ですし、妊娠する方がいないわけではないですが、流産率も高くなり厳しい年齢ではあります。

体外受精で4つのハードルがあったとき、①卵が採れるか、②受精するか、③胚盤胞まで育つか（初期胚盤胞は除く）、④移植して妊娠するか、のどの段階まで越えているかを、ご自分の治療の目安にして頂くと分かりやすいかと思います。40歳を超えたら、3番目のハードル「胚盤胞まで育つか」を意識してください。

44歳以上の女性を対象に、体外受精と胚の染色体検査をした治療経過を追った研究では、44歳の方が採卵をした周期のうち、7割弱の周期で胚盤胞が得られ、出産まで至ったのは約1割の周期でした。胚盤胞のうち染色体が正常なものは7個中1個の割合でしたので、そもそも胚盤胞が育たない方の場合、可能性はかなり低くなると言えるでしょう。

出産に至った患者さんのうち採卵時に成熟卵の獲得数が多い、卵巣予備能が良好な方が出産に至る割合が高かったと報告されています。治療をしている患者さんを見ていても、同じ年齢であっても採卵での成熟卵の採れ具合や、胚の育ちには個人差があると感じます。ご自分がどの段階のハードルまで越えているかを指標にしていただいて、治療の目安にしていただきたいと思います。

培養成績を開示しているクリニックとしていないクリニックがあるのはなぜですか？

また、開示しているクリニック間でも差があるようなのですが、どのくらいの成績を目安にしたら良いのでしょうか？日本産婦人科学会の成績との比較では、ほとんどのクリニックが高くなっているみたいで、基準がよくわからず混乱しています。

戸田：最近ニュースにもなりましたね。各施設の数字の出し方も違いがあるから、そこを統一して開示していきましょうという動きが確か始まっていたかなと思います。こちらのご質問いかがでしょうか。

楠本さん：戸田さんがおっしゃるように、体外受精を行っている指定医療機関は、特定不妊治療費助成事業の実施医療機関として、令和3年度より各自治体へ治療成績などの情報提供が必要になりました。これにより、患者さんからも各施設の情報が確認できるようになると思います。

現状では成績の出し方は統一されておらず、年齢や治療方針により妊娠率が異なるため、患者さん自身で複雑な治療成績を解釈して比較するのは困難だと思います。多くの患者さんが来ている有名な施設でも治療成績が低いところがありますので、現在は治療成績を基準に施設を選択できていないことがわかります。

今まで体外受精では、培養成績や治療成績の指標は定められておらず、一定の治療水準がある施設かどうかの判断が出来ない状態でした。2017年にヨーロッパ生殖医学会で指標が定められましたが、日本は患者年齢が高いなどの違いがあり、単純にヨーロッパの指標と比べることはできません。どこの施設で治療を受けても一定の治療を受けられるようにするには、日本でも近い将来このような指標を設けることが必要になると思います。

戸田：クリニックのホームページによって、妊娠率◯％です、という記載がありますが、分子と分母が違っていたり、年齢の区切りが異なっていたりと様々です。結果の出し方も妊娠率なのか出産率なのか、培養成績なのか、統一されていないためわかりにくいですよね。

これから成績の情報が開示される時には、分子分母の指示も含めて、きちんと統一された状態で出していくようになるんですか？

楠本さん：そうですね。先述した特定不妊治療費助成事業の実施医療機関における情報提供では、35～39歳の患者さんに対して行った、移植あたりの生産率（生産分娩数÷移植回数）を提出しています。その他、年齢区分ごとの治療患者数や、治療の実施件数、治療費なども載せています。

戸田：日本はこれからデータが揃ってくるという感じなんですかね。

精子の遺伝子検査は、たくさんの精子から選ばれたものを検査するだけなので、全部の精子が同じ結果になるわけじゃないから、あまりやる意味がない、、、という話を聞いた事があります。そういうものなのでしょうか？

楠本さん：精子のDNAが断片化している割合を調べる検査のことを指しているかと思います。実際受精に至る精子を調べられるわけではないのでやっても意味がないのではないか、という話ですね。

この検査をするメリットですが、精子の状態から治療のステップアップの参考になる場合があることや、人工授精や体外受精を行う際には精子のDNA断片化率が高い方に有用と言われている処理方法がありますので、そういった場合に参考になるかと思います。

戸田：別のご質問です。顕微授精ではなく体外受精のふりかけの場合の精子で、受精しやすい精子は状態が良い精子、奇形ではない精子ということですか？

楠本さん：体外受精で受精するためには、精子が自ら泳いで卵子にたどり着き、透明帯という卵子を覆っている殻を破る必要があります。このハードルを越えるためには良い精子が十分な数いることが大切です。精子の数や運動性も重要ですし、受精能力がない奇形精子がいることも知られていますので、精子の検査でそれらを判断しています。

戸田：精子の状態によってはその後の治療プランを変える必要が出てくるということなんですね。

「顕微授精でないと授からないだろうな」という判断はどのようにしているのですか？顕微授精に適した精子の基準はありますか？ふりかけ法で治療中です。卵子があまり採れないので、確率をあげるために顕微授精を勧められました。上手くいく確率は上がるのですか？

楠本さん：精子の数、運動性、形態などの精子のパラメータが、受精に影響を与えると言われています。これらを満たさない場合に、男性不妊症として顕微授精の適応としているのが一般的です。顕微授精の際には、形態や運動性が良好なものを選んで顕微授精に使用することになります。

2つめの質問ですが、卵子数が少ない時にどちらの方法が出産に至る可能性を高めるかは、ハッキリとわかっていません。体外受精では顕微授精に比べて、受精卵が得られず周期が終わる可能性が高くなります。一方、顕微授精ではこの問題はあまり見られず受精率も高いですが、その後の胚盤胞発生率や妊娠率に低下が見られるという報告もあります。

顕微授精は胚にプラスの影響を与えるものではないと言われていますので、男性不妊や以前に体外受精で受精しなかった人が適応対象となり、精子に問題がなければ体外受精を行うのが一般的です。ただ、ご夫婦によって体外受精の受精率に違いがありますので、治療が初めてで複数個卵子があれば、両方の方法を行うことを考えてもいいでしょう。

8個採卵しましたがすべて未成熟でした。その後、成熟卵となり顕微授精実施。7個中3個は受精確認ができないまま分割が始まり、今進行形です。受精確認ができないまま分割が進んでいくとはどういう状態なのかいまいち理解ができません。どういうことがおこっているのでしょうか？

楠本さん：卵子と精子を一緒にすると、一定時間後に受精反応が起こります。受精反応では、受精卵中にDNAの入った前核と呼ばれるものを見ることができます。正常受精では前核が2個確認でき、異常な受精をしている場合は複数見えることもあります。

採卵の翌朝に受精確認しますが、稀に前核が消えるのが早い受精卵があるなど、きちんと確認できないことがあります。受精確認できない場合のリスクとして、妊娠の可能性のない、正常受精ではない胚を培養する可能性があります。

タイムラプス型のインキュベーターがあれば、10分おきに胚の写真を自動で撮るので、受精確認がしっかりできるというメリットがあります。

戸田：そういったことが起きていたから、受精確認ができないまま、分割がそのまま進んでいく、とか、途中で進まなくなる、といったことが個体ごとに起きるわけですね。

培養液内で受精卵に育たない受精卵でも、お腹に戻すと育って妊娠することがあるから、初期胚で戻した方がいいと言われました。どう思われますか。

というご質問です。

楠本さん：体外受精が始まった頃と比較すると、体外での培養環境は良くなりました。ただ、人工的な環境を整えるためには、培養液の成分や酸素濃度の違い、温度やpHや人による胚の操作など様々な要因が関わってきており、常に全てが適切に働いているとは言えない可能性があります。そのため、体外培養のストレスが胚の成長に影響を与える可能性があり、初期胚のうちにお腹に戻すことで体外環境の影響を減らせるメリットがあります。デメリットは胚盤胞まで育てて途中で成長が止まる胚を見分けることが出来ないため、1回の移植あたりの妊娠率が低くなることです。

戸田：患者さんの中には「培養液の中で培養するというのは卵にできるだけ適した環境をつくっているとはいえ、お腹の中で育つ方が本当は妊娠率っていいんですかね」と仰る方もいるんですが、比べようがないですよね？この辺りは研究的に何か出ていたりするのでしょうか。

楠本さん：動物実験で、体外で育った胚は体内で育った胚に比べて、成長スピードが遅くなったという報告があります。人においても、本来胚が育つ体内の環境がベストだろうという認識は共通ですね。生体内は非常に複雑に出来ており、まだまだ分かっていないことが多くあります。お腹の中と同等の環境を体外で構築できるまでには、まだ時間がかかるのではないでしょうか。

戸田：培養士さんって皆さん、とても忙しくされているのですが、どうやって最新の研究データを知識として得ているのでしょうか。

楠本さん：ある程度培養士が揃っていて、業務分担ができていると、研究や勉強に時間を使いやすくなると思います。最新の報告を調べて治療に生かすのは大切なことですし、その点みんな気にして、自分のプライベートな時間を使って調べているかもしれませんね。

戸田：ちゃんと休む時間もとって欲しいなと思いました。ありがとうございました。